Beitrittserklärung

 

    Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Heimatverein Lützeln e.V. ab dem ___________

 

     Ich bin bereits Mitglied des Heimatverein Lützeln e.V. und erteile ein Lastschriftmandat.

 

Anschrift des Mitglieds:                    Vorname Name:                                                          ____________________________

 

                                                         Straße:                                                          ____________________________

 

                                                         Plz Ort:                                                          ____________________________

 

                                                         Geburtsdatum:                                                          ____________________________

 

                                                         Unterschrift:                                                         ____________________________

 

Der von mir zu entrichtende Jahresmitgliedsbeitrag (mindestens 9,00 €) soll Euro  _____ betragen.

 

Bitte ankreuzen:           Barzahler:          Überweisung:                        Lastschrift:

 

HEIMATVEREIN LÜTZELN e.V., Kleine Straße 18, 57299 Burbach

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE07ZZZ00000650519 Mandatsreferenz: wird später mitgeteilt

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige den HEIMATVEREIN LÜTZELN e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom HEIMATVEREIN LÜTZELN e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 

 

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Vorname und Name (Kontoinhaber)

 

 

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Straße und Hausnummer

 

 

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Postleitzahl und Ort

 

 

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Kreditinstitut (Name und BIC)              

 

 

D E   _   _   |   _   _   _   _   |   _   _   _   _   |   _   _   _   _   |   _   _   _   _   |   _   _

IBAN

 

 

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Datum, Ort und Unterschrift

 

DIESES SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT GILT FÜR DIE MITGLIEDSCHAFT:

 

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VORNAME UND NAME, Straße und Nr., PLZ und Ort